Hystérie de conversion

La conversion est le noyau de l'hystérie affirme Freud. Dans l'hystérie, l'idée incompatible est rendue inoffensive par le fait que sa somme d'excitation est transformée en quelque chose de somatique. Pour ceci, je désire proposer le nom de conversion. (...) Le moi a ainsi pu se libérer de la contradiction, mais en échange il s'est chargé d'un symbole mnésique, innervation motrice insoluble ou sensation hallucinatoire revenant sans cesse. 
Le stress d'un conflit psychique peut conduire tout le monde à réagir temporairement par des symptômes somatiques. Dans les réactions de conversion, les conflits psychiques sont inconsciemment convertis en symptômes qui semblent être physiques, sans qu'une cause organique puisse être identifiée. Parmi les symptômes courants de l'hystérie de conversion figurent la paralysie musculaire, la cécité, la surdité et les tremblements.
L'hystérie de conversion est une affection aux symptômes changeants touchant le corps dans ses aspects imaginaires et de relation à autrui. L'association de symptômes de conversion et d'une personnalité hystérique définit le terme de « névrose hystérique » qui n'est plus reconnue comme une entité par les classifications actuelles des troubles mentaux. ○ La difficulté clinique face aux troubles de conversion réside à 2 niveaux: bien reconnaître une affection psychique sous des masques d'allure organique, et intégrer les symptômes, comme la personnalité associée, dans une vision dynamique et une trajectoire individuelle. Cette dynamique aidera à comprendre la survenue de symptômes conversifs à la suite d'un traumatisme, récent ou réactualisé, ou de représentations inacceptables et refoulées. ○ Le terme de conversion rend compte de conflits psychiques inconscients s'exprimant de façon déguisée par un symptôme touchant la vie de relation: motricité, sensibilité, sensorialité ou fonctions neurovégétatives; mais aussi les différentes facettes de la conscience (éveil, mémoire, identité, etc.). Il est admis que les symptômes de conversion peuvent se rencontrer quelle que soit la structure de la personnalité du malade: anxio-névrotique, psychotique, limite, etc. L'actualité de l'hystérie pour le clinicien consiste à dépasser la vision historique du XIX^e siècle cherchant la distinction entre l'organique et le fonctionnel. Les symptômes hystériques ne prennent tout leur sens que par l'étude de la personnalité du sujet et des interactions de ce sujet avec le monde environnant. En fait, de façon très pragmatique et schématique, les problèmes que pose l'hystérie de conversion sont, souvent dans l'urgence, de faire la part d'une pathologie organique tout en restant particulièrement sensible à la vie et au fonctionnement psychique du patient. 
La genèse de toute forme d’hystérie remonte à l’enfance de la personne concernée avec tout ce qu’elle comprend comme situations conflictuelles inhérentes au développement tout à fait normale de l’individu. Parmi les situations conflictuelles considérées comme un passage obligé c’est le complexe d’Œdipe. Selon une légende ancienne de l’époque grecque  : Œdipe tua son père puis épousa sa mère qui lui donna des enfants, suite à cela les dieux lui infligent les plus pénibles des punitions pour avoir commis ces terribles actions. Comme le complexe d’Œdipe est un passage obligé faisant partie intégrante de l’évolution psychologique normale de toute personne fille ou garçon .Une évolution tout à fait normale fait que le petit garçon s’identifiera à son père en même temps qu’ il renoncera à ses sentiments tendres envers sa mère et les déplacera plus tard vers d’autres femmes, de même la petite fille renoncera à ses sentiments tendres envers son père et s’identifiera à sa mère pour orienter plus tard ses tendres sentiments vers d’autres hommes. Toute déviation par rapport à ce schéma de passage sécurisé par le complexe d’Œdipe suppose la naissance de conflits intra psychologiques nécessitant beaucoup d’effort et d’énergie pour se maintenir en situation d’équilibre sur le plan psychologique. Par conséquent la résolution des conflits internes provoqués par le complexe d’Œdipe nécessite la libération d’une grande quantité d’énergie ‘’psychologique’’, qui servira au maintient d’une équilibre interne jusqu’à l’âge adulte .Pour certaines personnes les choses ne se passeront pas d’une manière aussi simple et l’effort psychologique qui a servi pour se maintenir en équilibre va lâcher et donnera lieu à l’émergence de l’état de l’hystérie. Dans le cas de l’hystérie de conversion, la quantité d’énergie mobilisée pour la résolution des conflits relatifs au stade Œdipien va être convertie en symptômes corporels au lieu que cela soit transformée en angoisse pour donner lieu à l’hystérie d’angoisse ou déplacée sur des objets extérieurs ou des dangers extérieurs pour donner lieu à des phobies ou l’hystérie phobique. 
Une crise d’hystérie de conversion se présente par des manifestations passagères ou permanentes des diverses natures le plus fréquentes sont les paralysies locales ou localisées et parfois plus étendues, genre paralysie de la fonction de la marche ou de la stature debout, sachant que ces paralysies se produisent en l’absence de toute anomalie organique au niveau des organes ou partie du corps faisant défaut et du coup apparaissent aux yeux du médecin traitant comme pas très véridiques et plutôt ayant un caractère théâtral. Parfois, il ya en même temps des troubles d’ordre sensoriel tel que la perte de la vue (cécité hystérique), de l’ouïe (surdité hystérique) ou la perte de la possibilité de sentir les odeurs, bien entendu toutes ces manifestations n’ont aucune justification organique tel qu’une infection au niveau des organes dont la fonction a été atteinte. Une autre catégorie des manifestations de l’hystérie de conversion étant celle des anesthésies hystériques, elles ne correspondent à aucun schéma corporel précis mais se manifestent un peu à la guise de l’hystérique, évidemment sans aucune explication d’ordre neurologique. Aussi, des contractures hystériques peuvent se produire dans n’importe quelle partie du corps, cependant le plus fréquent elles se localisent au niveau du cou. Parfois l’hystérique va simuler n’importe quelle maladie organique en exprimant des sensations de douleurs particulièrement à l’estomac et dans tout organe creux de son corps, encore une fois l’aspect théâtral est présent dans l’esprit du médecin traitant après avoir s’assurer qu’aucun trouble ou maladie organique ne soit effectivement à l’origine des douleurs exprimées .La manifestation d’une crise d’hystérie de conversion se caractérise par des divers signes dont le dénominateur commun c’est la somatisation et l’absence de toute infection ou atteinte organique justifiant les symptômes présentés par l’hystérique et ainsi l’hystérie est considérée comme la maladie de «  l’hyperexpressivité somatique  » par excellence.
D’abord ,le médecin doit identifier le cas d’hystérie de conversion sans le moindre doute car cela nécessite souvent un diagnostic précis soutenu par des examens et analyses spécifiques écartant toute origine organique des symptômes observés chez le patient ou patiente. Une fois l’hystérie de conversion a été bien confirmée, certains médecins procèdent systématiquement à l’isolement de la personne concernée de sa famille et du public en général pour permettre la dédramatisation de la situation, souvent cela se fait par l’hospitalisation dans des centres hospitaliers spécialisés en associant par la suite un traitement médicamenteux approprié et au besoin une psychothérapie et ou une psychanalyse à titre de traitement de fond. 
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Inhibition, symptôme et angoisse

(5^ème partie)

Nous nous proposions d'étudier la formation de symptôme et la lutte secondaire du moi contre le symptôme, mais il est évident qu'en choisissant les phobies nous n'avons pas eu la main heureuse. L'angoisse, qui prédomine dans le tableau de ces affections, nous apparaît maintenant comme une complication qui obscurcit la situation. Il y a quantité de névroses qui ne présentent aucun élément d'angoisse. L'hystérie de conversion authentique est de ce type; on trouve ses symptômes, même les plus graves, purs de toute angoisse.

Ce seul fait devrait nous avertir de ne pas établir de liens trop serrés entre l'angoisse et la formation de symptôme. Les phobies sont, à tout autre égard, si proches des hystéries de conversion, que je me suis cru autorisé à les ranger dans les hystéries sous le nom « d'hystéries d'angoisse ». Mais personne encore n'a su indiquer la condition déterminante pour qu'un cas prenne la forme d'une hystérie de conversion ou celle d'une phobie. Personne, par conséquent, n'a élucidé la condition déterminant le développement d'angoisse dans le cas de l'hystérie.

Les symptômes les plus fréquents de l'hystérie de conversion - paralysie motrice, contracture ou action involontaire ou encore décharge motrice, douleur, hallucination - sont des processus d'investissement, soit maintenus en permanence, soit intermittents, ce qui prépare de nouvelles difficultés à l'explication. Au vrai, nous savons peu de chose au sujet de tels symptômes. L'analyse peut nous apprendre quel est le cours d'excitation perturbé auquel ils se substituent.

La plupart du temps, il s'avère qu'ils participent eux-mêmes à ce cours, comme si, par conséquent, la totalité de l'énergie de ce cours s'était concentrée sur ce seul point. Ainsi, la douleur dont souffre le patient était présente dans la situation où se produisit le refoulement; l'hallucination actuelle était alors perception ; la paralysie motrice est la défense contre une action qui aurait dû être accomplie dans cette situation mais fut inhibée; la contracture est habituellement le déplacement d'une innervation musculaire, projetée jadis et portant sur une autre partie du corps; l'attaque convulsive, l'expression d'une explosion d'affect qui s'est soustraite au contrôle normal du moi.

La sensation de déplaisir qui accompagne l'apparition du symptôme varie dans une mesure étonnante. Dans le cas des symptômes permanents, déplacés sur la motilité, tels que paralysies et contractures, cette sensation fait le plus souvent complètement défaut, le moi se comportant devant les symptômes comme s'il n'était nullement concerné ; il est de règle au contraire que dans le cas des symptômes intermittents et de ceux qui touchent à la sphère sensorielle, des sensations incontestables de déplaisir soient éprouvées, qui peuvent, dans le cas des symptômes de douleur, atteindre un niveau excessif. il est très difficile de démêler, dans cette diversité, le facteur qui, responsable de pareilles différences, permette pourtant de les expliquer de manière unitaire.

Il n'y a guère de traces non plus, dans l'hystérie de conversion, du combat livré par le moi contre le symptôme, une fois que ce dernier est formé. Ce n'est guère que lorsque la sensibilisation d'un endroit du corps constitue le symptôme, que Cet endroit est amené à jouer un double rôle. Le symptôme de douleur se produit avec la même régularité, que cet endroit soit touché de l'extérieur ou activé de l'intérieur par association, et le moi recourt à des mesures de précaution, pour éviter que la perception extérieure n'éveille le symptôme.

D'où provient la particulière opacité de la formation de symptôme dans l'hystérie de conversion? C'est ce que nous ne sommes pas en mesure d'élucider. Mais cela nous fournit un motif pour nous hâter de quitter ce domaine stérile. Tournons-nous vers la névrose obsessionnelle dans l'espoir d'en apprendre davantage sur la formation de symptôme. En général les symptômes de la névrose obsessionnelle revêtent deux formes et suivent deux tendances opposées.

Ce sont ou bien des interdictions, des mesures de précaution, des pénitences, des symptômes de nature négative donc, ou bien au contraire des satisfactions substitutives, très souvent cachées sous un déguisement symbolique. De ces deux groupes, le groupe négatif, défensif, répressif est le plus ancien; mais avec la prolongation de la maladie, les satisfactions qui se moquent de toute espèce de défense prennent le dessus.

La formation de symptôme triomphe lorsque l'interdiction parvient à être amalgamée à la satisfaction, en sorte que l'injonction ou l'interdiction originellement défensives prennent aussi le sens d'une satisfaction; et pour atteindre ce but il n'est pas rare que des modes de liaisons fort artificiels soient utilisés. Ce tour de force montre la tendance du moi à la synthèse, tendance que nous lui avons déjà reconnue.

Dans les cas extrêmes, le malade réussit à obtenir que la plupart de ses symptômes, outre leur signification originelle, acquièrent celle de leur contraire direct. Témoignage de la puissance de l'ambivalence, qui joue, sans que nous sachions pourquoi, un si grand rôle dans la névrose obsessionnelle. Dans le cas le plus grossier, le symptôme comprend deux temps, c'est-à-dire que l'action exécutant une prescription déterminée est immédiatement suivie d'une seconde action qui la supprime ou la défait, quoiqu'elle n'ose point encore exécuter son contraire.

Deux impressions se dégagent aussitôt de l'aperçu rapide que nous venons de prendre des symptômes obsessionnels. La première, c'est qu'ils sont le théâtre d'un combat opiniâtre contre le refoulé, combat qui tourne de plus en plus au désavantage des forces refoulantes, et la seconde que moi et surmoi prennent ici une part spécialement importante à la formation de symptôme.

La névrose obsessionnelle est, à n'en pas douter, l'objet le plus intéressant et le plus fécond de la recherche analytique. Mais le problème qu'elle pose n'est toujours pas dominé. Il faut avouer que si nous voulons pénétrer plus avant sa nature, nous ne pouvons encore nous dispenser d'avancer des hypothèses incertaines et des suppositions dépourvues de preuves. Dans la névrose obsessionnelle, la situation, au départ, n'est sans doute pas différente de celle de l'hystérie, à savoir la défense nécessaire contre les revendications libidinales du complexe d’œdipe.

Ajoutons que dans chaque cas de névrose obsessionnelle il parait bien que l'on peut trouver, au niveau le plus profond, une couche de symptômes hystériques formés très tôt. Mais, par la suite, un facteur constitutionnel modifie d'une manière décisive la configuration symptomatique.

L'organisation génitale de la libido se révèle plutôt faible et trop peu résistante. Lorsque le moi commence ses efforts défensifs, le premier résultat qu'il obtient est de faire régresser partiellement ou totalement l'organisation génitale (de la phase phallique) au premier stade sadique-anal. Ce fait de la régression demeure décisif pour tout ce qui se passe ensuite.

On pourrait encore considérer une autre possibilité. Peut-être la régression ne résulte-t-elle pas d'un facteur constitutionnel, mais d'un facteur temporel. Ce qui la rendrait possible ne serait pas la fragilité de l'organisation génitale de la libido, mais le fait que le moi se soit dressé trop tôt contre le processus pulsionnel, dès l'apogée de la phase sadique. Je ne me permettrai pas de trancher catégoriquement sur ce point non plus, mais je puis dire que l'observation analytique ne parle pas en faveur de cette hypothèse.

Elle tend plutôt à montrer que lors de l'entrée dans la névrose obsessionnelle la phase phallique a déjà été atteinte. De plus l'âge où éclate cette névrose est plus tardif que dans l'hystérie (deuxième période de l'enfance, après la fin de la période de latence), et, dans un cas de développement très tardif de cette affection, que j'ai pu étudier, il apparut clairement qu'une dévalorisation réelle de la vie génitale, intacte jusque-là, avait été la condition déterminante pour que la régression se fut et que se formât la névrose obsessionnelle.

Quant à l'explication métapsychologique de la régression, je la cherche dans une « désintrication des pulsions », c'est-à-dire dans le fait que les composantes érotiques, qui étaient venues s'ajouter, avec le début de la phase génitale, aux investissements destructifs de la phase sadique, s'en voient séparées.

En imposant la régression, le moi remporte son premier succès dans la lutte défensive contre la revendication de la libido. Sur ce point il convient de distinguer la tendance plus générale à la « défense », du « refoulement », qui n'est qu'un des mécanismes dont use la défense. Le cas de l'obsédé permet d'apercevoir plus clairement encore que celui de l'homme normal ou de l'hystérique que le moteur de la défense est le complexe de castration, le défendu étant constitué par les diverses tendances du complexe d’œdipe.

Nous nous trouvons maintenant au début de la période de latence, caractérisée par le déclin du complexe d’œdipe, la création ou la consolidation du surmoi et l'édification des barrières éthiques et esthétiques dans le moi. Dans la névrose obsessionnelle, ces processus dépassent la mesure normale; à la destruction du complexe d’œdipe s'ajoute la dégradation régressive de la libido; le surmoi devient spécialement sévère et dur, tandis que le moi développe, sur l'ordre du surmoi, d'importantes formations réactionnelles, qui prennent la forme du scrupule, de la pitié, de la propreté.

C'est avec une implacable, et qui, par là même, n'est pas toujours couronnée de succès, que se voit châtiée la tentation de poursuivre l'onanisme de la première enfance, qui, tout en s'étayant maintenant sur des représentations régressives (sadiques-anales) représente pourtant l'apport non dominé de l'organisation phallique. Il y a une contradiction interne dans le fait que soit empêchée, dans l'intérêt du maintien de la virilité (angoisse de castration), toute activité témoignant de cette virilité; mais le propre de la névrose obsessionnelle, c'est seulement, ici aussi, d'exagérer cette contradiction, qui est déjà inhérente à la manière normale dont est éliminé le complexe d’œdipe.

Tout excès porte en soi le germe de sa propre suppression; cela s'avère aussi dans la névrose obsessionnelle, où l'onanisme réprimé se fraye, sous la forme des actions compulsionnelles, une voie qui le rapproche sans cesse de la satisfaction.

Les formations réactionnelles que nous avons observées dans le moi du malade atteint de névrose obsessionnelle et que nous avons reconnues pour des exagérations de la formation caractérielle normale, peuvent être considérées comme un nouveau mécanisme de défense à placer à côté de la régression et du refoulement. Dans l'hystérie elles semblent absentes ou beaucoup plus faibles. Jetant un regard en arrière, nous pouvons émettre une supposition sur ce qui fait l'originalité du processus défensif dans l'hystérie.

C'est, semble-t-il, qu'il se borne au refoulement : le moi se détourne de la motion pulsionnelle désagréable, l'abandonne à son cours dans l'inconscient sans plus prendre de part à ses destins. Hypothèse qui, évidemment, ne peut se révéler absolument exacte, car nous connaissons le cas où, en même temps, le symptôme hystérique signifie l'accomplissement d'une demande de punition du surmoi; mais on peut considérer que cette vue permet de définir un caractère général du comportement du moi dans l'hystérie.

On peut admettre simplement à titre de fait que dans la névrose obsessionnelle se forme un surmoi si sévère ou bien penser que le trait fondamental de cette affection est la régression de la libido et chercher à relier aussi à cette régression le caractère du surmoi. De fait le surmoi, qui tire son origine du ça, ne saurait se soustraire à la régression et à la désintrication des pulsions qui y sont intervenues. Il n'y a pas lieu de s'étonner dès lors qu'il devienne de son côté plus rigoureux, plus tourmenteur, plus dur que là où le développement s'opère normalement.

Pendant la période de latence, la défense contre la tentation de l'onanisme semble être considérée comme la tâche principale. Cette lutte produit une série de symptômes qui se retrouvent d'une manière typique chez les personnes les plus différentes, et revêtent en général le caractère du cérémonial. Il est très regrettable que ces symptômes n 'aient pas encore été rassemblés et analysés systématiquement, car ces tout premiers produits de la névrose seraient susceptibles, mieux que les autres, d'apporter des lumières sur le mécanisme de la formation de symptôme employé ici.

Ils présentent déjà les traits qui se manifesteront plus tard dans une maladie grave de façon si funeste : tendance à se fixer sur des activités qui plus tard seront accomplies presque automatiquement, comme aller au lit, se laver, se vêtir, marcher, tendance à la répétition et à la perte de temps. Pour l'instant, on ne comprend d'ailleurs nullement pourquoi les choses se passent ainsi; toutefois le rôle joué ici par la sublimation de composantes érotiques-anales est évident.

La puberté constitue un moment décisif dans le développement de la névrose obsessionnelle. Le travail d'organisation génitale, interrompu dans l'enfance, reprend alors avec une grande force. Mais nous savons que le développement sexuel de l'enfance fixe aussi la direction de ce renouveau lors de la puberté.

C'est ainsi que, non seulement les motions agressives de l'enfance sont réactivées, mais une partie plus ou moins grande des nouvelles motions libidinales - leur totalité dans les mauvais cas - doit s'engager dans les voies qui lui ont été tracées par la régression, pour apparaître sous la forme d'intentions agressives et destructrices. Par suite de ce déguisement des tendances érotiques et à cause de l'existence dans le moi de puissantes formations réactionnelles, la lutte contre la sexualité se poursuit désormais sous la bannière de la moralité.

Le moi étonné se dresse contre les suggestions d'actes de cruauté et de violence qui lui sont dépêchées dans la conscience par le ça, sans soupçonner que par là il combat des désirs érotiques, parmi lesquels certains eussent sans cela échappé à ses reproches. Le surmoi hypersévère persiste alors d'autant plus énergiquement à réprimer la sexualité que celle-ci a pris des formes si repoussantes.

Ainsi, dans la névrose obsessionnelle, il apparaît que le conflit s'aggrave dans deux directions l'instance qui défend est devenue plus intolérante, les forces sur lesquelles porte la défense, plus insupportables, toutes deux sous l'influence d'un seul facteur : la régression de la libido:

on pourrait voir une objection à plusieurs de nos hypothèses dans le fait que la représentation obsédante désagréable accède en général à la conscience. Pourtant, aucun doute n'est permis: elle est passée auparavant par le processus de refoulement.

Dans la plupart des cas la teneur véritable de la motion pulsionnelle agressive demeure totalement inconnue du moi et il faut un travail analytique prolongé pour la rendre consciente. En règle générale, il n'en parvient à la conscience qu'un substitut déformé, tantôt imprécis et évanescent à la manière d'un rêve, tantôt rendu méconnaissable par un déguisement absurde.

Même lorsque le refoulement n'a pas entamé le contenu de la motion pulsionnelle agressive, à coup sûr cependant il a éliminé le caractère d'affect qui l'accompagne. Si bien que l'agressivité n'apparaît pas au moi comme une impulsion à agir mais, ainsi que le disent les malades, comme une simple « idée », qui devrait les laisser froids. Le plus remarquable est que ce n'est pas du tout le cas.

En effet l'affect, dont le sujet avait fait l'économie lors de la perception de la représentation obsédante, se manifeste ailleurs. Le surmoi se comporte comme s'il n'y avait pas eu de refoulement, comme s il connaissait la motion agressive dans sa teneur exacte et avec son plein caractère d'affect, et il traite le moi sur la base de cette présupposition. Le moi doit, tout en se sachant innocent ressentir un sentiment de culpabilité et endosser une responsabilité qu'il ne peut s'expliquer.

Néanmoins, l'énigme qui nous est ainsi proposée n'est pas si grande qu'il y paraît d'abord. Le comportement du surmoi est tout à fait compréhensible; quant à la contradiction dans le moi, elle nous prouve seulement qu'au moyen du refoulement il s'est fermé du côté du ça, tout en étant demeuré entièrement accessible aux influences provenant du surmoi. Si l'on demande alors pourquoi le moi ne cherche pas à se soustraire aux tourments des critiques que lui inflige le surmoi, on peut répondre que c'est bien ce qu'il fait dans un grand nombre de cas.

Il existe des névroses obsessionnelles où tout sentiment de culpabilité est absent ; dans ce cas, à ce que nous pouvons voir, le moi s'est épargné la perception de cette culpabilité par une nouvelle série de symptômes, d'actions expiatoires, de limitations autopunitives. Mais ces symptômes ont en même temps valeur de satisfaction de motions pulsionnelles masochiques que la régression a également renforcées.

La diversité des formes sous lesquelles se manifeste la névrose obsessionnelle est si considérable que, malgré tous les efforts, on n'est pas encore parvenu à donner une synthèse cohérente de toutes ses variations. Lorsqu'on s'évertue à dégager des relations typiques, on se demande toujours si l'on n'a pas négligé d'autres régularités qui ne seraient pas moins importantes.

J'ai déjà décrit la tendance générale de la formation de symptôme dans la névrose obsessionnelle. Elle tend à laisser toujours plus de champ à la satisfaction substitutive aux dépens de la frustration. Les mêmes symptômes qui, à l'origine, avaient la signification de limitations du moi, en viennent ultérieurement, grâce à la tendance du moi à la synthèse, à représenter des satisfactions, et il est impossible de méconnaître que cette dernière signification devient progressivement la plus importante.

Le résultat de ce processus, qui s'achemine de plus en plus vers l'échec complet de la lutte défensive initiale, est un moi extrêmement limité, réduit à rechercher ses satisfactions dans les symptômes. Ce déplacement des rapports de forces en faveur de la satisfaction peut conduire à l'issue redoute: paralysie de la volonté du moi, qui découvre pour chacune de ses décisions des motivations à peu près aussi fortes d'un côté que de l'autre.

Le conflit suraigu entre le ça et le surmoi, qui domine dès le début cette affection, peut prendre de telles proportions, qu'aucune des activités d'un moi désormais incapable de jouer un rôle de médiation, ne peut plus éviter d'y être entraînée.

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Conversion hystérique et imagerie fonctionnelle